國家能源局西北監(jiān)管局關(guān)于神華國能寧夏煤電公司“2.4”人身傷亡事故的通報(bào)

2020年2月4日，神華國能寧夏煤電公司（以下簡稱寧夏鴛鴦湖電廠）在機(jī)組停備消缺工作中，發(fā)生一起人身傷亡事故,造成外委單位1人死亡，目前，事故正在調(diào)查中?，F(xiàn)將初步掌握的情況通報(bào)如下：

一、事故簡況

1.寧夏鴛鴦湖電廠#2機(jī)組停備消缺，外委單位某某項(xiàng)目部承擔(dān)制粉系統(tǒng)風(fēng)道補(bǔ)漏消缺工作。

2.2月2日，當(dāng)值值長因#2爐B磨一次風(fēng)道熱風(fēng)調(diào)節(jié)擋板在遠(yuǎn)方（DCS)最大只可開至37%,不符合工作票中擋板全開的要求，未簽發(fā)“#2爐13.7m熱風(fēng)道漏點(diǎn)補(bǔ)焊”工作票。

3.2月3日9時(shí)許，熱工外委維護(hù)人員配合工作負(fù)責(zé)人馬某（死者）現(xiàn)場(chǎng)對(duì)該調(diào)節(jié)擋板進(jìn)行重新定位，將實(shí)際開度為16.33%的調(diào)節(jié)擋板定位成全開狀態(tài)，此時(shí)執(zhí)行器平衡閥處于“AUTO”位置（即氣缸平衡閥未開啟狀態(tài)）。定位完成后，馬某又手動(dòng)操作開大了熱風(fēng)擋板，并告知運(yùn)行人員該調(diào)節(jié)擋板已全開，運(yùn)行人員在DCS上確認(rèn)#2爐B磨熱風(fēng)調(diào)節(jié)擋板開度為100%，隨即簽發(fā)了該工作票。

4.2月4日14時(shí)，馬某帶領(lǐng)工作人員何某和田某進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)開展工作，16時(shí)45分，何某和田某在#2爐B磨一次風(fēng)聯(lián)絡(luò)風(fēng)道內(nèi)作業(yè)，馬某進(jìn)入一次風(fēng)道查看漏點(diǎn)，16時(shí)48分左右，何某聽到馬某呼救，發(fā)現(xiàn)馬某頭部卡在#2爐B磨煤機(jī)風(fēng)道熱風(fēng)調(diào)節(jié)擋板上部，立即上前施救，未能扳動(dòng)調(diào)節(jié)擋板，隨即呼叫人員組織施救，18時(shí)30分，傷者經(jīng)搶救無效死亡。

二、暴露的問題和相關(guān)要求

從初步掌握的情況看，該事故暴露出寧夏鴛鴦湖電廠外委作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)、責(zé)任落實(shí)不到位，未認(rèn)真履行工作票制度，技術(shù)技能培訓(xùn)不到位，檢修作業(yè)危險(xiǎn)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不全面等問題。為吸取事故教訓(xùn)，防范類似事故發(fā)生，現(xiàn)提出以下要求：

1.要嚴(yán)格落實(shí)工作票制度。一是所有檢修和消缺工作，都應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定使用工作票，嚴(yán)禁無票作業(yè)和以“大票”替代“小票”作業(yè)；二是危險(xiǎn)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)齊全、嚴(yán)謹(jǐn)、不漏項(xiàng)，票面安全措施必須全部執(zhí)行到位，經(jīng)檢查無誤后，方可開工；三是工作許可人應(yīng)與工作負(fù)責(zé)人共同確認(rèn)安全措施后，方可辦理許可手續(xù)；四是嚴(yán)肅安全生產(chǎn)紀(jì)律，檢修人員未經(jīng)運(yùn)行人員許可，嚴(yán)禁私自操作非檢修設(shè)備。

2.要強(qiáng)化有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)安全管理，進(jìn)一步完善有關(guān)涉及氣動(dòng)、電動(dòng)操作閥門系統(tǒng)檢修工作的安全技術(shù)措施。一是有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)必須編制專門的安全技術(shù)組織措施及施工方案，技術(shù)負(fù)責(zé)人必須對(duì)措施和方案進(jìn)行評(píng)估審核；二是檢修工作中需要將氣動(dòng)、電動(dòng)操作閥門當(dāng)作安全措施使用時(shí)，氣動(dòng)、電動(dòng)閥門操作機(jī)構(gòu)必須實(shí)行“三斷”，即斷電、斷氣、斷操作信號(hào)，并將操作機(jī)構(gòu)進(jìn)行位置鎖定，防止檢修過程中閥門位置突然變化，造成安全措施失效。

3.要強(qiáng)化對(duì)外委單位的安全管理。一是要梳理完善外委單位檢修作業(yè)審批、許可及監(jiān)護(hù)工作管理流程，強(qiáng)化各生產(chǎn)崗位安全職責(zé)有效落實(shí)；二是遇有兩個(gè)以上外委單位在同一個(gè)業(yè)務(wù)區(qū)域進(jìn)行作業(yè)的，業(yè)主方必須統(tǒng)一協(xié)調(diào)，簽訂多方安全管理協(xié)議，約定現(xiàn)場(chǎng)異常的處理程序；三是業(yè)主方管理人員應(yīng)統(tǒng)一安排、協(xié)調(diào)和指揮現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中遇到的問題，現(xiàn)場(chǎng)異常的處理必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程和制度，非業(yè)主方單位不得私自協(xié)商，脫離監(jiān)管，不得違規(guī)整定、違規(guī)操作和盲目蠻干。

4.要加強(qiáng)安全生產(chǎn)技術(shù)、技能培訓(xùn)和事故案例警示教育，并將外委單位一并納入，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。一是創(chuàng)新培訓(xùn)方式、豐富培訓(xùn)內(nèi)容，有針對(duì)性的加強(qiáng)各崗位安全生產(chǎn)技術(shù)、技能培訓(xùn)；二是立即對(duì)生產(chǎn)員工和外來人員開展警示教育，并就本次事故暴露的問題，舉一反三，組織安全檢查和隱患排查,及時(shí)整改，確?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全；三是進(jìn)一步開展“兩票”專項(xiàng)培訓(xùn)和督促檢查工作，確保“兩票三制”剛性執(zhí)行。

（國家能源局西北監(jiān)管局綜合處2020年2月19日印發(fā)）